Verplichte of aanvullende zorgverzekering kiezen in België?

De ziekteverzekering, die u compenseert voor medische verzorging en andere tussenkomsten betaalt, is verplicht in België. Daarnaast bestaan er ook bijkomstige zorg- of ziekteverzekeringen die door verzekeringsmaatschappijen worden aangeboden. Laten we eens kijken hoe deze werken en hoe u er baat bij kan hebben.

Wat is de verplichte zorgverzekering in België?

De verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (VGVU) is een van de zeven takken van het klassieke sociale zekerheidssysteem. Ook bekend als de "verplichte ziekteverzekering" dekt deze verzekering de hele Belgische bevolking met slechts een paar uitzonderingen. Het is dus zowel bestemd voor werknemers, zelfstandigen of overheidspersoneel als voor werklozen, gepensioneerden en studenten.

Dit betekent echter niet dat de verzekering voor elk van hen identiek is. Zelfstandigen en ambtenaren zijn bijvoorbeeld onderworpen aan een sociale zekerheidsregeling die specifiek is voor hun status.

De ziekteverzekering is verdeeld over twee takken: gezondheidszorg en arbeidsongeschiktheid.

1. Gezondheidszorg. Wat de gezondheidszorg betreft, omvat de verplichte verzekering de gedeeltelijke of volledige terugbetaling van diensten die in 27 verschillende categorieën zijn ingedeeld. De belangrijkste zijn:
   • bezoeken aan huisartsen en specialisten
   • tandheelkundige zorg
   • medicijnen
   • ziekenhuiszorg
   • verzorging gerelateerd aan functionele revalidatie
2. Arbeidsongeschiktheid. Over het algemeen heeft elke persoon die recht heeft op de gezondheidszorg ook recht op vergoedingen wanneer hij of zij arbeidsongeschikt is. Let op: dit zijn alleen ziekten en ongevallen die zich voordoen in het privéleven. De ongevallen die op de werkplek of op de weg gebeuren, zijn onderworpen aan een andere regelgeving.

Hoe gebruik maken van de verplichte zorgverzekering?

Om in aanmerking te komen voor de voordelen die door de ziekteverzekering worden aangeboden, moet u aan drie verschillende voorwaarden voldoen.

1. U registreert of schrijft zich in bij een organisatie
   • een ziekenfonds: u heeft de keuze tussen de Landsbond der christelijke mutualiteiten; Landsbond van de neutrale ziekenfondsen; het Nationaal verbond van socialistische mutualiteiten; de Landsbond van liberale mutualiteiten; de Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen
   • of de Hulpkas voor ziekte-en invaliditeitsverzekering
   • of de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail
2. U betaalt de nodige bijdragen
3. In principe hoeft u geen zes maanden lid te zijn om in aanmerking te komen voor de vergoeding van de gezondheidszorg. Dit kan echter wel voorvallen in zeldzame gevallen en alleen als u uw bijdragen niet heeft betaald.

Wanneer inschrijven bij een ziekenfonds?

De regel is dat kinderen tot de leeftijd van 25 jaar beschermd worden door de mutualiteit van hun ouders. Als deze leeftijd overschreden is, moet hij of zij zich zelf inschrijven bij een ziekenfonds om verder te profiteren van de aangeboden diensten. Dit geldt in alle omstandigheden (student, werkloos, werknemer, zelfstandige, …). Als het kind vroeger begint met werken, schrijft hij of zij zich op dat moment in bij een ziekenfonds. Om u in te schrijven, heeft u twee opties: ofwel gaat u naar een kantoor ofwel doet u het online.

Wat is de aanvullende zorgverzekering?

Het is belangrijk dat u de verplichte ziekteverzekering, i.e. de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, niet verwart met de aanvullende verzekering. Deze laatste omvat diensten en biedt voordelen aan die niet onder de basisverzekering vallen. Het dient daarom als aanvulling op de verplichte ziekteverzekering.

Na een aanpassing van de wet vereisen de vijf nationale ziekenfondsen sinds 1 januari 2012 dat hun leden een aanvullende zorgverzekering nemen. Het is dus verplicht voor alle geregistreerde leden van de ziekenfondsen om een aanvullende verzekering te nemen.

De aanvullende verzekering bestaat bij de ziekenfondsen meestal onder de naam van "complementaire diensten en activiteiten". Dit betekent de ziekenfondsen twee hoofdtaken hebben: de verplichte verzekering namens de staat beheren en het verlenen van extra voordelen en diensten in het kader van de aanvullende verzekering.

Geen aanvullende zorgverzekering afsluiten Wilt u geen aanvullende verzekering? Dan moet u lid worden van de Hulpkas voor ziekte-en invaliditeitsverzekering. Deze openbare zorginstelling biedt enkel de verplichte ziekteverzekering aan.

Dekkingen en compensaties aanvullende zorgverzekering

De aanvullende verzekering zorgt voor de gedeeltelijke of volledige dekking van gezondheidszorg of diensten die slechts gedeeltelijk of helemaal niet worden terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering.

Als de verplichte ziekteverzekering slechts een deel van uw bezoek aan een dokter of specialist terugbetaalt, blijft u normaal gezien met de rest van de kosten zitten. Deze kunnen zeer hoog oplopen.

De aanvullende verzekering zorgt er echter voor dat dit niet gebeurt. Hetzelfde geldt voor de kosten van medicijnen en kosten die gelinkt zijn aan uw welzijn. Deze laatste hebben bijvoorbeeld betrekking tot homeopathie en fysiotherapeutische sessies in geval van arbeidsongeschiktheid. Soms heeft u ook recht op bijstand bij de geboorte van een kind of wanneer u zich verbindt aan een sportclub. Kortom, de dekkingen van de aanvullende verzekering zijn zeer gevarieerd.

Maar pas op, niet alle ziekenfondsen bieden dezelfde diensten aan. Zij zijn vrij om te kiezen welke ze aanbieden maar worden wel onderworpen aan de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. Om te kunnen profiteren van de aanvullende verzekering moet u een maandelijkse, kwartaal- of halfjaarlijkse bijdrage betalen. Dit bedrag is afhankelijk van de gekozen ziekenfonds, maar verschilt niet binnen het ziekenfonds zelf. Er is met andere woorden geen verschil in bijdrage qua leeftijd of status.

Vergoeding verplichte zorgverzekering België aanvragen

De verplichte ziekteverzekering vergoedt geheel of gedeeltelijk de diensten die genoemd worden in een uitgebreide lijst. Voor de voordelen die niet zijn inbegrepen, is het eenvoudig: de verzekering komt niet tussen. Deze lijst, de Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, is gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad en is bijzonder belangrijk omdat daar daarin ook de relatie tussen de ontvangen zorg en de vergoeding uit te doeken wordt gedaan.

Kortom, de vergoeding is onderworpen aan een aantal regels. Deze regels hebben met name betrekking op de kwalificatie van de zorgverlener, de duur van de diensten en hun frequenties. In de praktijk hangt de vergoeding af van de situatie waarin u zich bevindt.

U gaat naar de dokter

In de meeste gevallen ontvangt u de vergoeding a posteriori. U betaalt de dokter en ontvangt een papier dat u naar uw mutualiteit opstuurt. Daarna zal uw ziekenfonds u terugbetalen. Over het algemeen zal u slechts gedeeltelijk terugbetaald worden. Een deel van de kosten blijft op uw rekening. Vaak is het 25%, maar dat kan lager of hoger zijn.

Heeft u aanvullende verzekering? Dan zal die verzekering, afhankelijk van de toegekende voordelen en de zorg, een deel van uw kosten terugbetalen. Uw persoonlijke kosten zullen dus verminderd worden. Let op: de verplichte ziekteverzekering, alsook de aanvullende verzekering, omvat de verstrekte zorg en de door een erkende dokter voorgeschreven behandelingen. Dat wil zeggen, een dokter met een RIZIV-nummer.

U gaat naar de apotheek of wordt opgenomen in het ziekenhuis

Wanneer u naar een apotheek gaat, profiteert u meestal van de derdebetalersregeling. Dit betekent dat als het geneesmiddel wordt gedekt door de verplichte verzekering en u verzekerd bent, u het volledige bedrag niet zelf hoeft te betalen, alleen de gebruiksvergoeding.

Het kan ook zijn dat het geneesmiddel volledig wordt terugbetaald en dat u niets moet betalen. De derdebetalersregeling komt ook voor bij ziekenhuisopname. De mutualiteit komt rechtstreeks tussen en regelt de administratieve en financiële aspecten van de sociale zekerheid. U dient dan enkel eventuele toeslagen van de kamer of erelonen te betalen.

Uitzonderingen verhoogde vergoeding ziekteverzekering

De ziekenfondsen zijn verplicht om dezelfde vergoedingen aan te bieden aan al hun leden. Er is echter één uitzondering: een vergoeding kan exclusief gereserveerd worden voor een bepaalde categorie mensen of de vergoeding kan hoger zijn voor bepaalde personen.

In het laatste geval spreken wij van verhoogde tegemoetkoming van de verzekering. Deze vergoeding wordt toegekend aan begunstigden van een sociale premie en aan huishoudens met een jaarlijks inkomen dat niet hoger is dan een bepaald plafond. Naast het voordeel van een betere vergoeding van voordelen en geneesmiddelen, zijn deze patiënten gerechtigd tot een gunstigere regeling voor downbetalingen en gebruiksvergoedingen.

Maximumfactuur voor de verplichte zorgverzekering

De maximumfactuur (MAF) is een systeem dat de jaarlijkse medische kosten beperkt voor de meest kwetsbare patiënten (sociaal of medisch gezien). Concreet wil dit zeggen dat wanneer, na tussenkomst van de verplichte verzekering, de resterende kosten een bepaald bedrag overschrijden dat die kosten vergoed worden. Er zijn 4 typen MAF die verschillen in de berekeningsmethode die wordt gebruikt om het plafond voor terugbetalingen te bepalen:

1. de inkomens-MAF: patiënten die niet tot een specifieke sociale categorie behoren, profiteren van een maximumfactuur volgens het barema waarin zij zijn gevestigd
2. de sociale MAF: hoofdzakelijk toegekend aan gehandicapten
3. de MAF voor een kind jonger dan 19 jaar
4. de MAF chronisch zieken