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Assurance obligatoire et complémentaire : les différences

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En Belgique existe l'assurance obligatoire soins de santé. Grâce à elle, vous pouvez prétendre à un remboursement de certains médicaments et à l’indemnisation de prestations. En parallèle, les mutualités imposent une assurance complémentaire. Voyons comment elles fonctionnent concrètement et comment en bénéficier.

Vous avez besoin d’explications sur la façon dont sont remboursés les frais médicaux dans notre pays ? Parfait, vous êtes au bon endroit ! Le système en place peut parfois sembler complexe mais soyez rassuré, nous vous donnons toutes les clés en main pour le comprendre.

L'assurance soins de santé et indemnités : la base légale

L'assurance soins de santé et indemnités (ASSI) est l’une des sept branches de la sécurité sociale classique. Également connue sous le nom d’ « assurance obligatoire » (AO), elle couvre toute la population belge, à part quelques exceptions. Elle est ainsi autant destinée aux travailleurs salariés, indépendants ou du secteur public qu’aux chômeurs, pensionnés et étudiants. Cependant, cela ne veut pas dire qu’elle est identique pour chacun d’entre eux. Par exemple, les indépendants et les fonctionnaires sont soumis à un régime de sécurité sociale propre à leur statut. Venons-en maintenant au fait : à quoi sert l’ASSI ? Comme son nom le laisse penser, elle est divisée en deux branches : les soins de santé et l’incapacité de travail ou l'invalidité.

  1. Au niveau des soins de santé, l’assurance obligatoire prend en charge partiellement ou totalement de nombreuses prestations qui ont été classées en 27 catégories différentes. Les principales sont les suivantes :
    • Les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes ;
    • Les soins dentaires ;
    • Les accouchements ;
    • La fourniture de médicaments ;
    • Les soins hospitaliers ;
    • Les soins liés à la rééducation fonctionnelle.
  2. Généralement, toute personne active qui a droit aux soins de santé est également bénéficiaire des indemnités de maladie lorsqu’elle est en situation d’incapacité de travail. Celles-ci sont versées par l’ASSI afin de compenser ses pertes de rémunération. Attention : il ne s’agit ici que des maladies et des accidents survenant dans la vie privée. Ceux se déroulant sur le lieu du travail ou le chemin y menant dépendent d’une autre réglementation.

Comment bénéficier de l’assurance obligatoire ?

Pour pouvoir prétendre aux prestations offertes par l’ASSI, vous devez remplir plusieurs conditions.

  1. Vous affilier ou vous inscrire auprès d’un organisme assureur :
    • Une mutualité : vous avez le choix entre l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes, l’Union nationale des mutualités neutres, l’Union nationale des mutualités socialistes, l’Union nationale des mutualités libérales et l’Union nationale des mutualités libres ;
    • Le service régional de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) ;
    • La Caisse des soins de santé de la SNCB-Holding (CSS).Ces institutions ont pour tâche de payer les prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités à leurs membres, sous le contrôle de l' INAMI .
  2. Payer des cotisations et que celles-ci atteignent une valeur minimale. Seule la CAAMI n’en fait payer aucune à ses membres.
  3. En principe, vous ne devez pas effectuer un stage de six mois pour avoir droit au remboursement des soins de santé. Cependant, cela peut arriver dans de rares cas et uniquement si vous n’avez pas payé vos cotisations.

L’assurance complémentaire : c’est quoi ?

Il est important de ne pas confondre l’assurance obligatoire, c’est-à-dire l’ASSI, avec l’assurance complémentaire (AC). Cette dernière couvre des services et accorde des avantages non compris dans l’assurance maladie de base. Elle sert donc de complément. À la suite d’une adaptation de la loi, les cinq mutualités nationales exigent depuis le 1er janvier 2012 que leurs membres prennent une assurance soin de santé complémentaire auprès d'elles. Alors qu’autrefois elle n’était pas obligatoire, l’assurance complémentaire l’est donc devenue pour tous les affiliés. Désormais, elle apparaît sous le terme « services et activités complémentaires ». Cela signifie que les mutualités possèdent deux grandes missions : gérer pour le compte de l’État l’assurance obligatoire et octroyer des bonus à leurs affiliés dans le cadre de l’assurance complémentaire. Vous ne souhaitez pas bénéficier de l’AC ? Ou estimez que vous êtes déjà suffisamment couvert pour des services identiques via, par exemple, votre employeur ? Vous devez alors rejoindre la CAAMI qui, en tant qu’institution publique de sécurité sociale, ne propose que l'assurance maladie obligatoire.

Les soins qu’elle prend en charge

L’assurance complémentaire entre en jeu après l’intervention de l'assurance maladie légale. Ce qu’elle propose ? Une prise en charge partielle ou complète des prestations de soins ou services de prévention initialement mal remboursés voire pas du tout. L’assurance complémentaire peut par exemple couvrir jusqu’à un certain niveau le coût restant à votre charge à la suite d'une visite chez votre médecin traitant ou spécialiste, les prix des médicaments et les prestations liées au bien-être. Ces dernières sont associées à des prêts de matériel en cas de handicap, à l’homéopathie, à des séances de kiné... Parfois, vous aurez aussi droit à une prime à la naissance d’un enfant ou à une aide financière pour vous affilier à un club sportif. Bref, les atouts d’une complémentaire sont aussi divers que variés. Mais attention, toutes les mutuelles n’offrent pas les mêmes services. Elles les fixent librement tout en étant soumises à l'Office de Contrôle des Mutualités (OCM). Par conséquent, choisissez celle qui propose ceux qui vous correspondent et pour lesquels vous n’avez pas encore souscrit auprès d’un assureur privé. En outre, pour bénéficier de l’assurance complémentaire, vous devez vous acquitter, à fréquence mensuelle, trimestrielle ou semestrielle, d’une cotisation. Soyez vigilant au fait que son montant change d’une mutuelle à l’autre mais qu’il est identique pour l’ensemble des membres d’un même organisme. Pas de différence donc en fonction de l’âge ou du statut. Par ailleurs, si vous ne payez pas à temps votre cotisation, vous serez en principe privé des avantages proposés. Lisez dès lors attentivement leurs conditions d’accès avant de jeter votre dévolu sur une mutuelle.

Attention : fin 2016, Maggie De Block, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, a annoncé vouloir supprimer dès 2018 les interventions de l’assurance complémentaire obligatoire sans lien réel avec la santé.

Comment fonctionne le remboursement des soins ?

Concernant l’assurance maladie obligatoire, elle rembourse soit totalement, soit partiellement, les soins de santé énumérés dans une liste exhaustive appelée nomenclature. Pour les prestations n’y figurant pas, c’est simple, l’ASSI n’intervient pas. Cette liste, publiée dans le Moniteur belge, est particulièrement importante car c’est en son sein que sont indiquées la valeur relative des soins et les conditions que les prestations de santé doivent satisfaire pour pouvoir faire l’objet d’un remboursement. Ces règles ont notamment trait à la qualification du dispensateur de soins, à la durée des prestations et à leurs fréquences. Autrement dit, le montant de l’intervention de l’assurance obligatoire varie selon de nombreux critères ! En pratique, la façon dont vous serez remboursé dépend des situations.

Vous allez chez le médecin

Dans la plupart des cas, le mode d’intervention appliqué est le remboursement a posteriori. Cela signifie que vous devez avancer les frais et recevez en échange une attestation des soins donnés. Vous devez ensuite la transmettre à votre organisme assureur (mutualité) qui effectuera le remboursement. Généralement, ce dernier ne sera que partiel. Une part du coût restera à votre charge : elle est appelée quote-part personnelle ou ticket modérateur. Souvent, elle est de 25 % mais elle peut être inférieure ou supérieure selon le type de prestations. Vous disposez d’une assurance complémentaire ? Alors selon les avantages accordés et le soin en question, elle paiera une partie du ticket modérateur. Votre intervention personnelle sera dès lors diminuée.

Attention : l'assurance maladie obligatoire, tout comme l’assurance complémentaire, couvre les soins apportés et les traitements prescrits par un médecin agréé. C’est-à-dire par un médecin qui possède un code INAMI. Peu importe que le médecin soit conventionné ou non. La seule différence étant que lorsqu’il l’est, il vous réclamera des tarifs officiels.

Le statut du prestataire de soins est à prendre en compte car le remboursement n’est pas fixé selon les honoraires payés mais toujours sur base de montants déterminés par les conventions médico-mutualistes. En prenant un médecin conventionné, vous êtes assuré qu’il respecte ces montants. Par contre, s’il est non conventionné, il peut demander un supplément d'honoraires. Vous risquez donc de payer plus cher, malgré l’intervention de votre mutuelle.

Vous allez à la pharmacie ou êtes hospitalisé

Quand vous vous rendez dans une pharmacie, vous bénéficiez généralement du système du tiers payant. Cela veut dire que si le médicament est pris en charge par l’assurance obligatoire et que vous êtes en ordre d’assurabilité, vous ne devez pas payer le montant intégral mais uniquement le ticket modérateur. Il peut également arriver que le médicament soit intégralement remboursé et que vous ne deviez donc rien payer. L’application du tiers payant se rencontre également en cas d’hospitalisation. La mutuelle intervient alors directement avec l’hôpital et règle les aspects administratifs et financiers pour la sécurité sociale. Il vous reste alors à payer la quote-part personnelle et les éventuels suppléments de chambre ou d’honoraires. Si vous désirez une prise en charge plus complète, vous pouvez souscrire des assurances facultatives auprès de votre mutuelle ou d’un compagnie privée. Toutefois, il y a souvent un stage d’attente avant de pouvoir en bénéficier. Les plus répandues sont justement celles destinées à mieux couvrir l’hospitalisation. Certains contrats vous permettront par exemple d’être remboursé du supplément à payer pour une chambre individuelle, de l’intervention en elle-même et des examens complémentaires. À savoir que de nombreuses couvertures facultatives sont aussi proposées pour les soins dentaires.

Les bénéficiaires d’une intervention majorée

Les mutuelles ont pour obligation de proposer les mêmes services à tous leurs affiliés. Cependant, il existe une exception : un remboursement peut être réservé à une catégorie spécifique de personnes ou être plus élevé pour d’autres. Dans ce second cas, on parle d’intervention majorée de l’assurance. Cette dernière est accordée aux bénéficiaires d’une allocation sociale et aux ménages dont les revenus annuels ne dépassent pas un certain plafond. En plus de bénéficier d’un meilleur remboursement des prestations et médicaments, les patients BIM ont droit à un régime plus favorable pour les acomptes et le ticket modérateur. Et ce, afin de faciliter leur accès aux soins.

Le maximum à facturer : un plafond de dépenses de soins

Le maximum à facturer (MàF) est un système qui permet de limiter les dépenses annuelles de soins de santé des patients les plus fragiles socialement ou médicalement. Concrètement, si après l’intervention de l’assurance obligatoire, les frais restant à leur charge dépassent un montant maximum en cours d’année, leur mutualité leur rembourse les coûts supplémentaires. Il existe 4 types de MàF se différenciant par le mode de calcul appliqué pour déterminer le plafond des tickets modérateurs :

  1. le MàF revenus : les patients n’appartenant pas à une catégorie sociale précise bénéficient d’un MàF fixé selon la tranche de revenus où ils se situent ;
  2. le MàF social : il est principalement accordé aux BIM et personnes handicapées ;
  3. le MàF pour un enfant de moins de 19 ans ;
  4. le MàF pour les malades chroniques.

Attention : tous les frais ne sont pas pris en compte dans le montant maximum à atteindre. Vérifiez auprès de votre mutualité lesquels sont concernés.

Quand s’inscrire à une mutuelle ?

La règle est la suivante : les enfants sont couverts par la mutuelle de leurs parents jusqu’à l’âge de 25 ans ou jusqu’à ce qu’ils commencent à travailler. Ils ne doivent donc rien payer pour bénéficier des remboursements de leurs soins de santé. Une fois cet âge passé, toute personne doit s’inscrire en tant que titulaire auprès d’une mutualité pour continuer à profiter des services proposés. Et ce, qu’elle soit étudiante, chômeuse, salariée ou indépendante. Pour vous affilier à une mutuelle, vous avez deux possibilités : vous rendre dans les bureaux ou passer par internet. Vous trouverez généralement un dossier d’inscription à télécharger et à renvoyer par courrier. Vous souhaitez ensuite rejoindre une autre mutuelle ? Pas de problème ! Le nouvel organisme ne pourra pas vous imposer de stage d’attente pour ses services et activités complémentaires.

Les points à retenir

Pour rappel, il existe trois niveaux de couverture :

  1. L’assurance obligatoire soins de santé et indemnités : organisée par la sécurité sociale, elle prend en charge, partiellement ou totalement, certains frais médicaux.
  2. L’assurance complémentaire : les personnes affiliées à une mutuelle bénéficient automatiquement d’interventions supplémentaires si elles sont en ordre de cotisation. Attention, chaque mutuelle choisit librement les services et activités qu’elle désire rembourser ou organiser. Renseignez- vous donc sur les avantages proposés avant d’en rejoindre une.
  3. Les assurance facultatives : si vous désirez être mieux couvert, par exemple pour l’hospitalisation ou les soins dentaires, vous pouvez souscrire des assurances facultatives.
  Assurance obligatoire (AO) Assurance complémentaire (AC) Assurances facultatives (AF)
1er scénario Affiliation auprès d’une mutualité Cotisation obligatoire pour tous les affiliés en échange de services et activités complémentaires Souscription éventuelle d’autres assurances auprès de la même mutualité ou d’un organisme privé
2e scénario Inscription gratuite auprès de la CAAMI Pas d’assurance complémentaire : la CAAMI ne se charge que de l’assurance obligatoire Souscription éventuelle d’autres assurances auprès d’un organisme privé