Les soins de santé accordés par la sécurité sociale

La sécurité sociale, vous en avez déjà certainement entendu parler tant elle intervient dans de nombreux secteurs. En Belgique, elle offre notamment une protection en matière de soins de santé. Voyons à quels niveaux précisément et comment profiter des avantages accordés.

• Qu’est-ce que la sécurité sociale ?
• Que prend en charge l'assurance maladie obligatoire ?
• Comment bénéficier de l’assurance obligatoire ?
• L’ASSI, combien ça coûte ?
• Quel montant vous rembourse votre mutualité ?
• Le financement de la sécurité sociale

Être malade peut vite coûter cher. Heureusement, pour limiter vos dépenses, la sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais. Explications.

Qu’est-ce que la sécurité sociale ?

En Belgique, le système de sécurité sociale est réputé pour être très développé. Ses prémices datent de 1860, époque de la première révolution industrielle, mais il a depuis fort évolué et se divise désormais en sept branches :

1. les pensions de retraite et de survie ;
2. le chômage ;
3. l'assurance contre les accidents du travail ;
4. l'assurance contre les maladies professionnelles ;
5. les prestations familiales ;
6. l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ;
7. les vacances annuelles (congés payés).

Pour chacune d’entre elles, vous disposez de droits propres à votre situation personnelle, votre nationalité ainsi que votre statut. Il existe par exemple un régime spécifique pour les travailleurs salariés, un pour les indépendants et un pour les fonctionnaires.

Dans ce guide, c’est à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (ASSI) que nous allons nous intéresser. Elle couvre, sauf rares exceptions, toute la population belge. Que vous soyez chômeur, pensionné, travailleur, étudiant ou handicapé, vous avez ainsi la certitude d’être remboursé jusqu’à un certain niveau de la majorité de vos frais médicaux.

Que prend en charge l'assurance maladie obligatoire ?

L'assurance obligatoire soins de santé et indemnités comprend deux aspects : les soins de santé et l'incapacité de travail ou l'invalidité. Concernant les prestations de santé, l’ASSI rembourse soit partiellement, soit totalement, celles reprises dans une liste appelée nomenclature. Publiée dans le Moniteur belge, cette dernière les répartit en 27 catégories dont les principales sont :

• Les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes ;
• Les soins donnés par les kinésithérapeutes ;
• Les soins dentaires ;
• Les accouchements ;
• Les prothèses, voiturettes, bandages et implants ;
• Les soins hospitaliers ;
• Les soins en maison de repos pour personnes âgées ;
• Les soins liés à la rééducation fonctionnelle.

L’assurance maladie obligatoire (AO) prend également en charge la fourniture de médicaments. Une fois encore, il ne s’agit pas de n’importe lesquels mais de ceux fixés dans une liste consacrée aux spécialités pharmaceutiques. Parallèlement au remboursement des frais médicaux, l’assurance obligatoire paie des indemnités en cas d’incapacité de travail. Le but est le suivant : offrir au bénéficiaire qui satisfait les conditions imposées des prestations venant compenser ses pertes de rémunération. Une nouvelle fois, les salariés, indépendants et fonctionnaires ne sont pas soumis au même régime. Par ailleurs, il est ici uniquement question des maladies et accidents survenant dans la vie privée. Les accidents du travail relèvent d’une réglementation spécifique.

Comment bénéficier de l’assurance obligatoire ?

Pour profiter des avantages de l’ASSI, vous devez vous affilier ou vous inscrire auprès d’un organisme assureur. Vous avez le choix entre :

• une des cinq mutualités nationales : l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes, l’Union nationale des mutualités neutres, l’Union nationale des mutualités socialistes, l’Union nationale des mutualités libérales ou l’Union nationale des mutualités libres ;
• le service régional de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) ;
• la Caisse des soins de santé de la SNCB-Holding, réservée aux statutaires des chemins de fer belges, pensionnés et à leurs personnes à charge.

Lorsque vous créerez votre dossier, l’organisme vérifiera votre assurabilité, c’est-à-dire les conditions que vous devez remplir pour avoir droit aux prestations de l’assurance obligatoire. Une fois cette étape franchie, vous serez en principe directement couvert par l’assurance obligatoire. Autrement dit, vous n’aurez pas à effectuer un stage d’attente de six mois.

L’ASSI, combien ça coûte ?

Deux situations peuvent se présenter. 1. Vous décidez de rejoindre une mutualité. Vous devrez payer à fréquence mensuelle, trimestrielle ou semestrielle une cotisation pour bénéficier des services proposés. Autrefois, vous affilier à une mutuelle, qui est une association sans but lucratif, ne vous coûtait rien : le montant de l’assurance obligatoire était directement déduit de votre salaire ou allocation de chômage. Cependant, depuis le 1^erjanvier 2012, vous devez aussi cotiser pour une assurance complémentaire obligatoire. Son montant varie d’une mutuelle à l’autre, tout comme les services inclus, alors renseignez-vous pour choisir celle qui correspond à vos besoins.Des mutualités proposent par exemple aux femmes de plus de 21 ans une intervention dans l’achat de certains moyens de contraception. 2. Vous rejoignez la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité. La CAAMI est une institution publique de sécurité sociale. Ce statut signifie que s’inscrire auprès d’elle est gratuit et possible pour quiconque la sollicite. Au même titre qu’une mutuelle, la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité assume les prestations de l’assurance obligatoire. Par contre, elle ne s’occupe que de cette dernière et ne propose donc pas de services complémentaires.

Quel montant vous rembourse votre mutualité ?

Vous avez droit aux prestations de la sécurité sociale ? Voyons alors à combien s’élève l’intervention de votre organisme assureur, qu’il s’agisse d’une mutualité ou de la CAAMI. Il faut savoir que ce vous payez à votre médecin ou à l’hôpital pour une prestation est l’honoraire. Ce dernier correspond à la somme du tarif de remboursement, du ticket modérateur et de l’éventuel supplément. Selon les situations, vous devrez :

• soit avancer la totalité des frais et recevrez alors une attestation de soins à remettre à l’organisme assureur. Sur ce document, le dispensateur de soins écrira le code de nomenclature correspondant à la prestation donnée. Ce dernier permet de connaître l’honoraire pour cette prestation chez un médecin conventionné ainsi que le montant du remboursement que vous recevrez.
• soit payer uniquement une quote-part personnelle ou "ticket modérateur". Dans ce cas, l’organisme assureur prend directement en charge la part de l'assurance assurance obligatoire soins de santé. Il s’agit du système du tiers payant qui est en principe d’application lorsque vous achetez un médicament dans une pharmacie.

Attention : le montant de l'intervention de l'assurance varie notamment selon la nature de la prestation, le statut du bénéficiaire (bénéficiaire ou non de l'intervention majorée) et la qualité du dispensateur de soins.

Le financement de la sécurité sociale

Généralement, il est admis que l’assurance obligatoire offre un remboursement de base. Pour ce faire, elle a évidemment besoin de financement et c’est grâce au mécanisme de solidarité qu’elle récolte les fonds nécessaires. Concrètement, dans le régime des salariés, tant les employeurs que les travailleurs versent des cotisations sociales à l’ ONSS . Celles-ci viennent ensuite alimenter les branches de la sécurité sociale qui en ont le plus besoin À savoir que les autorités fédérales transmettent également une somme à l’ONSS et que depuis quelques années, un système de financement alternatif a été mis en place. Il s’appuie principalement sur des ressources provenant des recettes de la TVA qui permettent de réduire les cotisations patronales et les subventions publiques.